Новости

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
03.12.2019

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговые травмы подразделяют на закрытые и открытые. К закрытым черепно-мозговым травмам относят повреждения, при которых не нарушена целость мягких покровов черепа или имеются раны мягких тканей без повреждения надчерепного апоневроза (сухожильного шлема). Открытыми черепно-мозговыми травмами являются повреждения мягких тканей головы с нарушением целости апоневроза, а также переломы костей черепа. Открытые повреждения основания черепа осложняются носовой или ушной ликвореей (см.). Разделение черепно-мозговых травм на закрытые или открытые имеет принципиальное значение, так как при открытой черепно-мозговой травме всегда имеется опасность инфицирования внутричерепных образований и тканей, определяющая тактику консервативного и оперативного лечения .

Содержание

1 Закрытая черепно-мозговая травма

2 Открытая черепно-мозговая травма

3 Рентгенологическое обследование при черепно-мозговой травме

4 Реанимация при черепно-мозговой травме

5 Психические нарушения при черепно-мозговой травме

6 Особенности черепно-мозговой травмы у детей

7 Судебно-медицинские аспекты черепно-мозговой травмы

Закрытая черепно-мозговая травма

Закрытые повреждения черепа разнообразны. Они могут сопровождаться линейными переломами (или трещинами) костей черепа (см.), вдавленными и оскольчатыми переломами костей свода с переходом их на кости основания черепа. При этом наиболее часто линейные переломы распространяются на область придаточных пазух носа (см.), решетчатую пластинку решетчатой кости и пирамиду височной кости. Переломы могут продолжаться по шву черепа, приводя к разрыву шва и расширению его просвета, то есть к расхождению шва.

Патогенез закрытой черепно-мозговой травмы включает сложные сочетания функциональных и морфологических изменений, обусловленных механическим воздействием на череп и головной мозг. Механическое воздействие складывается из прямого удара с местным повреждением черепа и головного мозга и так называемого противоудара (см. Контузия головного мозга). При противоударе возникает ушиб головного мозга о костные и оболочечные внутричерепные образования вследствие его смещения в полости черепа в сторону, противоположную месту приложения травмирующей силы. Помимо прямолинейного, в момент травмы может происходить ротационное и аксиальное смещение головного мозга в полости черепа, при котором возникают разрывы кровеносных сосудов и повреждения различных областей головного мозга в результате его ушибов о костные и оболочечные внутричерепные структуры, а также страдают его стволовые отделы. Значительную роль в повреждении головного мозга при черепно-мозговой травме играет гидродинамический удар, связанный с перемещением цереброспинальной жидкости в желудочках головного мозга, лик-вопроводящих путях и субарахноидальных (подоболочечных) пространствах.

В результате механического воздействия на головной мозг в нем происходят различные изменения на клеточном и субклеточном уровнях с нарушением коллоидного равновесия в нервных клетках, изменениями мембран нейронов и набуханием синапсов, что обусловливает блокаду афферентной и эфферентной импульсации с развитием функциональной асинапсии. В очагах ушиба мозга освобождаются кинины, биогенные амины, продукты гемолиза излившейся крови, которые воздействуют на элементы нервной ткани и сосудистой системы мозга и способствуют развитию отека мозга (см. Отек и набухание головного мозга), вторичных нарушений циркуляции цереброспинальной жидкости с нарастанием гипоксии мозга (см. Гипоксия). Это ведет к переключению энергетического обмена мозга на анаэробный путь с гиперпродукцией недоокисленных продуктов и развитием метаболического ацидоза (см.).

Определенное значение в характере и степени выраженности посттравматических реакций мозга, особенно при повторных травмах, имеют аутоиммунные механизмы, обусловленные поступлением в гуморальные среды белков поврежденной ткани мозга. Важную роль в течении и исходе тяжелой черепно-мозговой травмы играют внутричерепная гипертензия (см. Гипертензивный синдром) и вторичные дислокационные явления, ведущие к ущемлению мозгового ствола на уровне вырезки намета мозжечка (см. Дислокация мозга).

При патологоанатомическом исследовании местные повреждения ткани мозга проявляются очаговой деструкцией различной степени вплоть до некроза (см.), которая в большинстве случаев сочетается с геморрагическим пропитыванием очагов деструкции. В очагах деструкции высвобождаются протеолитические ферменты, обусловливающие аутолиз ткани мозга (см. Аутолиз) и расширение зон некротических изменений.

Классификация. В качестве основы классификации закрытых черепно-мозговых травм в разное время предлагали использовать различные критерии, например анатомические особенности повреждений мозга, некоторые патогенетические признаки, особенности клинических проявлений и др. Многочисленность и многообразие этих классификаций затрудняли сравнительное изучение черепно-мозговых травм, а также сопоставление результатов лечения по данным различных нейротравматологических учреждений. В связи с этим М3 СССР была рекомендована единая рабочая классификация закрытых черепно-мозговых травм. В ее основу положена классификация, предложенная Ж. Пти, которая охватывает основные формы закрытых травм головного мозга. При составлении рабочей классификации были учтены и многие современные морфологические, патофизиологические и клинические данные о закрытых черепно-мозговых травмах. В соответствии с этой классификацией выделяют сотрясение головного мозга, ушибы мозга легкой, средней и тяжелой степени, сдавление мозга на фоне ушиба мозга и без сопутствующего ушиба мозга.

По степени тяжести закрытые черепно-мозговые травмы разделяют на легкие, средней тяжести и тяжелые. К легким черепно-мозговым травмам относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени, к черепно-мозговой травме средней тяжести — ушиб головного мозга средней тяжести, к тяжелым черепно-мозговым травмам — ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления головного мозга.

При оценке степени тяжести черепно-мозговой травмы учитывают и тяжесть состояния пострадавшего в момент исследования. Оценки тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего в большинстве случаев совпадают. При черепно-мозговой травме различают удовлетворительное состояние, состояние средней тяжести, тяжелое состояние, крайне тяжелое и терминальное. Состояние пострадавшего оценивают на основании анализа трех основных параметров — состояния сознания, степени нарушения стволовых жизненно важных функций и выраженности очаговых неврологических симптомов. В соответствии с рабочей классификацией выделяют следующие градации состояния сознания при черепно-мозговой травме: ясное, оглушение (умеренное и глубокое), сопор, кома (I — умеренная, II — глубокая, III — запредельная). Правильная оценка перечисленных параметров и градаций позволяет достаточно четко определять состояние пострадавшего, проводить целенаправленную интенсивную терапию и уточнять показания к своевременному оперативному вмешательству.

Клиническая картина. Сотрясение головного мозга— преимущественно функциональная, обратимая и легкая форма черепно-мозговой травмы. Характерными ее признаками являются кратковременная (длительностью не более 30 минут) потеря сознания, быстро регрессирующая рассеянная очаговая неврологическая симптоматика в виде рефлекторных асимметрий, преходящих стволовых нарушений (тошноты, рвоты), вестибулярных (нистагм и др.) и вегетосоеудистых нарушений (см. Сотрясение головного мозга).

Ушиб — более тяжелая форма повреждения головного мозга, характеризующаяся развитием очагов деструкции его ткани, клиническими симптомами очагового поражения мозга, наличием субарахноидального кровоизлияния (см. Инсульт) и в ряде случаев переломов (трещин) костей свода черепа (см. Контузия головного мозга).

Ушибы мозга легкой степени проявляются негрубо выраженными, но четкими очаговыми неврологическими симптомами, которые регрессируют медленнее, чем при сотрясении мозга. Длительность утраты сознания варьирует, но обычно незначительно превышает продолжительность потери сознания при сотрясении мозга. В ряде случаев ушиб головного мозга легкой степени протекает без нарушения сознания. Типичным является субарахноидальное кровоизлияние, нередко сочетающееся с переломом костей свода черепа.

Ушибы головного мозга средней степени тяжести характеризуются более глубоким и продолжительным нарушением сознания (до 4—6 часов), грубыми и стойкими симптомами локального повреждения головного мозга, вплоть до моноплегии или гемиплегии (см. Параличи, парезы), гемианестезии (см. Чувствительность), афазии (см.) и др., преходящими нарушениями стволовых функций и обратимыми нарушениями жизненно важных функций; субарахноидальными кровоизлияниями, иногда массивными; часто обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа.

Ушибы головного мозга тяжелой степени сопровождаются глубоким нарушением сознания (от сопора до запредельной комы) длительностью более 6 часов (нередко несколько суток и даже недель). В неврологическом статусе на первый план выступает симптоматика первичного повреждения мозгового ствола, которая в остром периоде затушевывает симптоматику очагового повреждения полушарий головного мозга; отмечаются тяжелые, угрожающие нарушения жизненно важных функций.

Сдавление головного мозга более чем в 90% случаев развивается на фоне его ушиба. Патогенетически оно связано с нарастанием дополнительного объема в полости черепа, приводящего к сдавлению и дислокации мозга, нарушению циркуляции цереброспинальной жидкости (см.) и расстройству мозгового кровообращения (см.). Наиболее частой причиной сдавления головного мозга являются внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, формирующиеся в очагах ушиба мозга), а также вдавленные переломы костей черепа, очаги ушибов-размозжения мозга, нарастающий отек мозга (см. Отек и набухание головного мозга). Причинами травматического сдавления мозга могут быть также внутричерепные кровотечения при разрывах венозных сосудов пара-сагиттальной области, боковых лакун верхнего сагиттального синуса, диплоических вен, имевшихся у больного сосудистых мальформаций (артериовенозных аневризм), а также при других патологических изменениях кровеносных сосудов, травматической пневмоцефалии, (см.) и др.

Клин, проявления сдавления головного мозга могут развиться непосредственно после травмы (быстро нарастающая внутричерепная гематома, массивный очаг ушиба-размозжения с формированием внутри-мозговой гематомы) или возникать после так называемого светлого промежутка. Характерно прогрессирующее нарушение сознания, нарастание очаговой и стволовой симптоматики с быстрой декомпенсацией жизненно важных функций (см. Сдавление головного мозга).

Лечение. Выявление оболочечной (эпидуральной или субдуральной) гематомы, сдавливающей мозг, является прямым показанием для ее оперативного удаления. Исключение составляют лишь небольшие плоскостные гематомы. При внутримозговых гематомах и очагах ушиба мозга показания к оперативному вмешательству определяются их величиной, локализацией, динамикой симптомов поражения, вторичных дислокационных и стволовых симптомов.

Основной принцип при оперативных вмешательствах по поводу ушиба мозга — максимально возможное щажение окружающей очаги ушиба ткани мозга. Радикальному удалению подлежат только участки размозжения мозгового вещества. Так называемая перифокальная зона очага ушиба мозга по возможности должна быть сохранена. Особенно это относится к важным в функциональном отношении отделам мозга, так как степень необратимости изменений ткани мозга не всегда можно предвидеть в остром периоде. Эффективность оперативного лечения пострадавших с внутричерепными гематомами и тяжелыми ушибами мозга, протекающими с нарастающими явлениями сдавления мозга, зависит не только от массивности гематомы и первичного очага деструкции, но и от времени, прошедшего от момента травмы до оперативного вмешательства. Запоздалая операция, произведенная на фоне прогрессирующего дислокационного синдрома, в большинстве случаев не позволяет предотвратить вторичные необратимые поражения мозга.

Послеоперационная терапия включает комплекс средств, устраняющих отек и гипоксию мозга, обеспечивающих восстановление гомеостаза и нормализацию функции жизненно важных систем организма. Для контроля за динамикой внутричерепного давления используют постоянную регистрацию внутричерепного давления через вентрикулярный дренаж или надоболочечные и подоболочечные датчики. Дегидратационную терапию (см.) проводят под контролем водно-электролитного баланса и осмол ярности плазмы.

Прогноз при закрытой легкой черепно-мозговой травме в подавляющем большинстве случаев благоприятный. У 20— 30% пострадавших с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести остаются стойкие функциональные и органические нарушения, ограничивающие их трудоспособность и социальную реабилитацию. При тяжелой черепно-мозговой травме летальность колеблется в пределах 45—60%, достигая 85% при развитии глубокой комы и почти 100% при запредельной коме. Среди выживших лиц этой группы в отдаленном периоде трудоспособность утрачивается или ограничивается более чем у 50% больных; примерно у 20% развивается эпилептический синдром, у 45% выявляются психические расстройства (см. ниже).

 

Открытая черепно-мозговая травма

Различают ранения мягких покровов черепа с повреждением надчерепного апоневроза, открытые непроникающие повреждения костей черепа (без нарушения целости твердой оболочки головного мозга) и проникающие ранения (с повреждением костей черепа, мозговых оболочек и мозга).

При открытой черепно-мозговой травме наблюдаются переломы костей свода черепа, переломы костей основания черепа и их сочетания. Переломы костей основания черепа, как правило, сопровождаются повреждением сращенной с ними твердой оболочки головного мозга, что приводит к сообщению полости черепа с окружающей средой, ликворее (см.) и создает опасность инфицирования внутричерепных образований.

Различают линейные переломы (трещины), неполные переломы костей черепа, вдавленные и оскольчатые переломы. При боевых открытых черепно-мозговой травмах типичными являются дырчатые (слепые, сквозные и отвесные) и раздробленные переломы костей черепа.

В мирное время открытые черепно-мозговой травмы чаще возникают при дорожно-транспортных происшествиях. Для этих повреждений характерен ударно-сотрясающий механизм травмы, обусловливающий сочетание открытых местных повреждений с сотрясением мозга или его ушибом, субарахноидальным кровоизлиянием или внутричерепной гематомой. При открытых черепно-мозговых травмах мирного времени наблюдаются рвано-ушибленные раны мягких покровов черепа с образованием загрязненных карманов, отслойкой тканей, размозжением краев раны, обнажением кости, сочетающиеся с переломами костей черепа и повреждением головного мозга (ушибы, размозжение его участков). В результате отслойки или отрыва кожно-апоневротического лоскута на поверхности свода черепа образуются скальпированные раны (см. Раны, ранения). Резаные раны мягких покровов черепа обычно имеют линейную или полукруглую форму и ровные края, нередко сопровождаются обильным кровотечением, особенно сильным в случаях повреждения поверхностной височной или затылочной артерии. При рубленых ранах повреждаются, как правило, кости черепа и головной мозг. Сопровождающее эти ранения сильное кровотечение нередко бывает связано с повреждением верхнего сагиттального синуса. Колотые раны обычно имеют небольшие размеры и глубокий раневой канал, проникающий в головной мозг. При этом часть повреждающего орудия может обломиться и остаться в раневом канале.

При огнестрельных черепно-мозговых ранениях травма наносится на сравнительно ограниченном участке снарядом (пулей, стальными шариками, стреловидными ранящими снарядами и др.), обладающим большой пробивной силой. В результате образуется обширный сквозной раневой канал в черепе и головном мозге или слепой канал, если снаряд находился на излете.

В зависимости от направления полета ранящего снаряда могут возникать касательные (тангенциальные) ранения, а также рикошетирующие — с наружным или внутричерепным рикошетом. Последний характерен для ранений стальными шариками. Стреловидные ранящие снаряды на излете чаще погружаются в кость черепа до стабилизатора или при достаточной пробивной силе проникают в полость черепа на различную глубину.

По локализации черепно-мозговые травмы различают ранения лобной, теменной, височной, затылочной областей и их различные сочетания или ранения височно-орбитальной, лобно-орбитальной, височно-сосцевидной областей и задней черепной ямки.

Клиническая картина открытой черепно-мозговой травмы во многом зависит от характера повреждения головного мозга и его стволовых образований. Наряду с местным разрушением мягких покровов черепа, костей черепа, оболочек и мозга большое значение имеют одновременно возникающие сотрясение и контузия головного мозга. При проникающих черепно-мозговых ранениях в клинической картине различают пять периодов: начальный (острый), период ранних реакций и осложнений, период ликвидации ранних осложнений и тенденции к ограничению инфекционного очага, период поздних осложнений и период отдаленных последствий.

Начальный (острый) период может продолжаться до 3 суток. По определению H. Н. Бурденко, это хаотический период, во время которого на фоне тяжелого состояния пострадавшего наблюдается быстрая динамика неврологических нарушений. Преобладают общемозговые симптомы и расстройства сознания, достигающие степени сопора или комы (см.), выражены нарушения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения, сердечной деятельности). В этом периоде может возникнуть необходимость в срочном оперативном вмешательстве по поводу продолжающегося внутричерепного кровотечения и нарастающей внутричерепной гематомы. Исход зависит от совместимости черепно-мозговой травмы с жизнью.

Период ранних реакций и осложнений (длительностью от 3—4 суток до 3—4 недель) характеризуется нарастанием отека и набухания головного мозга, преимущественно вокруг раневого канала. Наряду с уменьшением общемозговых симптомов и постепенным восстановлением сознания проявляются очаговые неврологические симптомы — параличи, нарушения речи, зрения, слуха, корковых функций. В начале 2-й недели отек мозга обычно уменьшается, улучшается циркуляция цереброспинальной жидкости в субарахноидальном (подпаутинном) пространстве. В этот период возбудители раневой инфекции могут распространяться по ликворопроводящим путям, что приводит к развитию менингита (см.) или энцефалита (см. Энцефалиты). Своевременное распознавание осложнений, применение дегидратационной терапии (на 1-й неделе) и антибиотиков (при возникновении инфекционных осложнений) является обязательным.

Период ликвидации ранних осложнений и тенденции к ограничению инфекционного очага продолжается в зависимости от тяжести травмы и перенесенных осложнений от 3—4 недель до 3—4 месяцев после ранения. К этому времени рана заживает и, если в раневом канале отсутствуют инородные тела (костные отломки, обрывки головного убора, волосы и др.), то формируется рубец, не вызывающий раздражения мозга.

При нерадикальной первичной обработке черепно-мозговой раны (см. Хирургическая обработка ран) в период от 3—4 месяцев и до 2—3 лет после ранения возможно развитие поздних осложнений (четвертый период). В этот период наблюдаются поздние абсцессы мозга (см. Головной мозг, абсцесс мозга), остеомиелит костей черепа (см.), гнойные свищи, изъязвление рубца, абсцедирующий энцефалит.

Последствия перенесенного ранения черепа и мозга могут проявляться и в более поздние сроки (пятый период) в зависимости от условий формирования мозгового рубца, его локализации и воздействия на структуры головного мозга. Период отдаленных последствий характеризуется возникновением эпилептиформных припадков (см. Эпилепсия), оболочечнобо левых синдромов, травматического арахноидита (см.) и гидроцефалии (см.), травматической энцефалопатии (см.), психических расстройств (см. ниже) и др.

Все диагностические мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме проводят параллельно с интенсивной терапией и реанимацией (см. ниже). Диагностический комплекс включает детальное неврологическое и рентгенологическое обследование.

Результаты лечения пострадавших с открытой черепно-мозговой травмой в большой мере зависят от своевременности распознавания и оценки характера процесса, развивающегося в ограниченном внутричерепном пространстве.

Течение и исход открытой черепномозговой травмы, в том числе и огнестрельной, во многом определяются первичной обработкой раны, которая должна быть произведена своевременно и радикально. В мирное время при ранней доставке пострадавших в больницу, применении современных средств анестезиологии и реанимации (см. ниже) первичную обработку раны выполняют в 1-е сутки после травмы. В таких условиях допустимы широкие лоскутные разрезы, при показаниях — трепанация черепа (см.), вскрытие твердой оболочки головного мозга, удаление надоболочечных и подоболочечных гематом, очагов ушиба мозга, инородных тел и наложение глухих швов на обработанную рану.

В военно-полевых условиях, при массовых поражениях возникают противопоказания к первичной обработке раны. Первичную обработку не производят при обширных, не совместимых с жизнью разрушениях черепа и головного мозга, а также выраженных нарушениях жизненно важных функций (дыхания, кровообращения , сердечной деятельности), свидетельствующих о поражении мозгового ствола. Относительными противопоказаниями к первичной обработке раны являются также менингит и пневмония, при которых сроки обработки раны определяются тяжестью воспалительного процесса и состоянием самой раны. Различают раннюю (до 3 суток), отсроченную (на 4—6-е сутки) и позднюю (через 6 суток) первичную обработку раны. Сроки обработки раны зависят от времени доставки раненого в специализированный госпиталь, массовости поступления раненых и особенностей боевой и медицинской обстановки.

Рану обрабатывают под местной анестезией или под наркозом, после подготовки операционного поля (бритье волос и обработка кожи вокруг раны). Если повреждены только мягкие покровы черепа, то края раны послойно экономно иссекают, чтобы избежать избыточного обнажения кости; ревизию кости производят через надкостницу или после ее рассечения небольшим линейным разрезом.

При непроникающих ранениях осуществляют резекционную трепанацию черепа, удаляют с поверхности неповрежденной твердой оболочки головного мозга костные отломки и сгустки крови. Твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при явных признаках сдавления мозга вследствие нарастания внутричерепного давления и образования подоболочечной гематомы.

Обработку мозговой раны при проникающих ранениях начинают с удаления костных отломков, внедрившихся в твердую оболочку головного мозга («костная пробка»), для обеспечения свободного оттока из раневого канала. Затем в условиях искусственного повышения внутричерепного давления (покашливание или натуживание раненого, временное сдавление ему яремных вен на шее) опорожняют раневой канал от смешанных с отломками костей сгустков крови, мозгового детрита, которые выдавливаются из глубинных отделов раневого канала. Рану очищают с помощью электро-отсоса, промывают слабым антисептическим раствором. Металлические инородные тела (см. Инородные тела головного мозга) удаляют с помощью штифт-магнитов. Для остановки паренхиматозного мозгового кровотечения в раневой канал вводят марлевый шарик, смоченный в 3% растворе перекиси водорода. Экономно иссекают края поврежденной твердой оболочки головного мозга, извлекают из раневого канала марлевый шарик и на рану накладывают повязку Микулича или рыхлую повязку с гипертоническим раствором для очищения нагнаивающейся раны. Глухой шов допустим в военно-полевых условиях лишь при ранней и радикальной обработке черепно-мозговой раны и в случае возможности достаточно длительного наблюдения за раненым (не менее 3 недель) в условиях специализированного госпиталя.

В послеоперационном периоде необходим постельный режим, покой, наблюдение за раной, назначение антибиотиков, кормление высококалорийной пищей (часто и малыми порциями).

Применение ядерного оружия может обусловить появление массовых комбинированных поражений, в частности открытых черепно-мозговых травм в сочетании с ожогами и последствиями воздействия ионизирующего излучения. При таких поражениях проводят лечение лучевой болезни (см.), ожогов (см.) и, главное, раннюю первичную радикальную обработку раны (в так называемый скрытый период лучевого поражения) с наложением глухих швов на рану для предупреждения развития инфекционных внутричерепных процессов.

При оказании первой помощи (см.) и доврачебной помощи (см.) накладывают асептическую повязку, предупреждают попадание рвотных масс в дыхательные пути, расстегивают воротник и пояс. Показано применение обезболивающих средств, дыхательных или сердечных аналептиков, антибиотиков, при комбинированных поражениях — радиопротекторов (см.). Необходим бережный вынос раненых с поля боя и эвакуация их в возможно короткие сроки на наиболее щадящем транспорте (см. Эвакуация медицинская, Этапное лечение).

На этапе первой врачебной помощи (см.) при необходимости исправляют повязку, по показаниям вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку, аналептики, радиопротекторы. Дают раненому пить, согревают его. В перевязочную направляют раненых для остановки продолжающегося наружного кровотечения, введения воздуховода или наложения трахеостомы (см. Трахеостомия).

На этапе квалифицированной медицинской помощи (см.) в операционную в первую очередь направляют раненых с продолжающимся внутричерепным кровотечением, нарастающим внутричерепным давлением или обильной ликвореей для удаления гематомы или наложения глухого шва после первичной обработки раны с целью прекращения опасной для жизни обильной потери цереброспинальной жидкости. Раненым, находящимся в предагональном или агональном состоянии, назначают аналгезирующие и седативные средства. На этом этапе в команде выздоравливающих оставляют раненых, сроки лечения которых не превышают 7 — 10 дней (например, при поверхностных ссадинах или касательных ранах головы, не проникающих глубже апоневроза, без признаков сотрясения головного мозга). Остальные раненые подлежат эвакуации в госпиталь для раненных в голову, шею и позвоночник, где им оказывают специализированную медицинскую помощь (см.). После санобработки и диагностических исследований производят первичную обработку раны, причем в первую очередь раненым с проникающими ранениями головы. В наиболее тяжелых случаях раненых после операции направляют в противошоковую палату. Дальнейшее лечение проводят в стационаре нейрохирургического отделения.

При повреждениях мягких тканей головы и отсутствии выраженных симптомов поражения нервной системы раненые после первичной обработки раны могут быть переведены в госпиталь для легкораненых (см.), Раненых с выраженными неврологическими нарушениями (параличи, нарушения речи, зрения, слуха, психики), обусловленными черепно-мозговой травмой или ее осложнениями, эвакуируют в специализированные госпитали тыла страны.

Наблюдавшиеся ранее иногда при открытой черепно-мозговой травме выпадение и выбухание мозга (см. Пролабирование головного мозга) при современной дегидратационной терапии практически не возникают.

Рентгенологическое обследование при черепно-мозговой травме

Рентгенологическое обследование является обязательным в общем комплексе диагностических мероприятий при черепно-мозговой травме. Его следует проводить как можно раньше в приемном, реанимационном или любом другом отделении лечебного учреждения, располагающем соответствующей рентгеновской аппаратурой. Рентгенологическое обследование пострадавших с черепно-мозговой травмой или при подозрении на нее осуществляют с целью исключения перелома костей черепа, а при обнаружении перелома — для определения его вида, локализации, распространенности, отношения к сосудистым бороздам, венозным синусам, воздухоносным полостям.

Как правило, рентгенологическое обследование больных с черепно-мозговой травмой производят в два этапа. Первым этапом является первичное, срочное обзорное исследование черепа, вторым — детализация обнаруженных повреждений (см. Краниография). Поэтапность рентгенологического обследования обусловлена общим состоянием пострадавшего, своеобразием течения черепно-мозговой травмы, а также теми задачами, которые стоят перед клиницистом при выборе общей тактики лечения и первоочередных лечебных мероприятий. На первом этапе выполняют обзорные краниограммы и, если позволяет состояние больного, дополнительные снимки в задней полуаксиальной проекции (для исследования затылочной кости), по касательной (тангенциально) к месту вдавления костных отломков в полость черепа (для установления глубины вдавления), контактные снимки (для дифференциальной диагностики линейного перелома с сосудистой бороздой), снимки лицевого скелета. Обзорную краниографию производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях — переднезадней (или заднепередней) и боковой. Снимок в боковой проекции целесообразно делать в положении больного на спине; кассету прикладывают к боковой поверхности головы со стороны внешних повреждений, а с противоположной стороны головы располагают рентгеновскую трубку. Такая укладка для снимка черепа в боковой проекции наименее травматична, позволяет получить рентгенограмму с необходимой симметричностью изображения костей черепа. Достоверная диагностика черепно-мозговой травмы по обзорным краниограммам возможна при их высоком техническом качестве — четком изображении костей черепа и отсутствии на рентгенограмме тени мягких покровов черепа.

Рентгенологически переломы костей черепа подразделяют на линейные (трещины), оскольчатые и вдавленные. Наиболее сложна рентгенологическая диагностика линейных переломов. Их характерными признаками на краниограммах являются прозрачность линии перелома, ее прямолинейность или зигзагообразность (рис. 1). Зигзагообразность или прямолинейность линии перелома позволяют отличить ее от сосудистой борозды или диплоического канала в кости черепа, кроме того, изображение сосудистой борозды менее прозрачно, имеет определенное, хотя и достаточно вариабельное, анатомическое расположение и дихотомическое деление. При вдавленных и оскольчатых переломах в одних случаях отломки кости проникают в полость черепа, но сохраняют связь с соседними костями и между собой (рис. 2), в других — костные фрагменты откалываются и внедряются в полость черепа (рис. 3).

 

Наиболее информативным современным способом диагностики внутричерепных повреждений является компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Этот метод позволяет производить обследование пострадавших в любом состоянии, устанавливать наличие внутричерепной патологии, точно определять локализацию, вид и распространенность поражения.

 

Ко второму этапу рентгенологического обследования приступают только после получения результатов первого этапа и осмотра пострадавшего нейрохирургом или травматологом. Обследование осуществляют с целью выявления деталей повреждения и диагностики возможных осложнений черепно-мозговой травмы. По показаниям производят более сложные рентгенологические исследования, например рентгенографию пирамид височных костей, основания черепа и др., а также применяют такие методы рентгенологического обследования, как церебральная ангиография (см.), пневмоэнцефалография (см.), обычная или компьютерная томография.

Рентгенологическая диагностика перелома черепа и определение его вида играют важную роль при выборе хирургического доступа и установлении степени тяжести внутричерепных повреждений. При трещинах в лобной области черепа очаги ушиба мозга и внутричерепная гематома выявляются на стороне трещины в базальных отделах мозга. При трещинах затылочной кости внутричерепные гематомы и очаги ушиба мозга располагаются, как правило, в лобных и височных долях. Эпидуральные гематомы наиболее часто находятся вблизи от перелома черепа, особенно если линия перелома проходит через борозду оболочечной артерии. Субдуральные и внутримозговые гематомы обнаруживают одинаково часто как на стороне повреждения кости, так и на противоположной от перелома стороне. Очаги ушиба мозга на стороне перелома костей черепа обычно бывают менее обширны и более поверхностны, чем на стороне противоудара.

Определенное значение в рентгенологической диагностике внутричерепных гематом имеет смещение обызвествленного шишковидного тела (см.) более чем на 2 мм от средней линии черепа в сторону, противоположную стороне расположения гематомы (рис. 4). Наиболее часто этот признак наблюдается при подостром течении внутричерепной гематомы. Он выявляется и при остро развивающейся гематоме, но не ранее чем через 3 часа после травмы.

Определение вида и локализации перелома костей черепа играет большую роль в выборе лечебных мероприятий с целью предупреждения поздних осложнений открытой черепно-мозговой травмы. Переломы основания черепа в области передней черепной ямки вызывают обычно носовую ликворею, переломы пирамид височных костей приводят к истечению цереброспинальной жидкости из уха. Однако в отдельных случаях истечение цереброспинальной жидкости из носа возникает и вследствие перелома пирамиды височной кости при отсутствии перелома костей передней черепной ямки. Поэтому при носовой или ушной ликворее, помимо радионуклидной цистернографии, производят рентгенологическое обследование как передней черепной ямки, так и пирамид височных костей. На




Услуги
  • Наименование услуг
  • 1 600 ₽Первичный прием невролога
  • 1 400 ₽Повторный прием невролога
  • Доктора
  • Бобина Людмила Анатольевна
  • Крымова Ольга Владимировна
ООО "Медицинский центр "Амрита"", 2017 ©